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保留尿道前列腺切除术的并发症及防治
章大钧 李显明
摘要 目的：探讨保留尿道前列腺切除术常见并发症及产生原因，以提高其治疗效果。方法：对157例有症状的良性前列腺增生(BPH)患者行保留尿道前列腺切除术。年龄 54～87岁,平均69.5岁。术后随访3个月～6年。结果：术中和术后并发症有尿道损伤105例,膀胱颈损伤12例,精囊损伤5例,术中大量出血2例，达500ml，腺体残留1例，膀胱肿块残留1例，轻度尿失禁5例，例术后尿道狭窄2例。结论：术前全面检查、术中致细操作、术后控制尿路感染可减少并发证的发生。
关键词 前列腺增生症 前列腺切除术
Complications of prostatectomy with reserving the prostatic urethra Zhang Dajun. (Department of Urology, The 1st People's Hospital,Zhejiang,Pinghu 314200)
Abstract Purpose: To review the common complications of prostatectomy with reserving the prostatic urethra. Methods: Prostatectomy with reserving the prostatic urethra was performed for 157 cases of BPH.The age of the patients ranged from 54 to 87 with a mean of 69.5. The patients have been followed up at 3 months and 6 years . Result: The intraoperative and postoperative complications included urethral injury in 105 cases, bladder neck injury in 12 , vesicle seminal injury in 5, rudiment of gland 1,missing bladder cancer 1,serious bleeding in 1, urinary incontinence in 5, urethral stricture in 2.Conclusions: careful operations is the key point to prevent surgical complications.
Key words
Key words Prostatic hypertrophy Prostatectomy
保留尿道前列腺切除术是近年来开展的治疗前列腺增生症（BPH）的新手术方法，疗效满意[1-2]，但亦有不少并发症[3]。我们从1994年7月～2000年10月采用保留尿道前列腺切除术治疗前列腺增生症157例，现对其手术并发症及其防治方法分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组157例，年龄54~86岁,平均69.5岁。病程 1~20年,平均5.5年。157例均有典型的前列腺增生临床表现。直肠指检：前列腺增大Ⅰ度14例，Ⅱ度67例， Ⅲ度76例。国际前列腺症状评分（I-PSS）评分16－35分，平均28.5分。生活质量评分4～6分，平均5.6分。Ｂ超、CT检查前列腺最大径为4.2~7.6 c m，平均4.8 cm，中叶增生突入膀胱26例，最大突入膀胱 5cm。残余尿大于60 ml 132例，最大残余尿量2650ml。最大尿流率<10ml/s者占72%。其中膀胱造瘘术后7例，经射频治疗无效者4例。合并泌尿系疾病：肾积水及肾功能不全9例、膀胱结石13例、肾及输尿管结石6例、尿路感染16例、膀胱癌2例。合并全身其它系统疾病：高血压10例，冠心病2例、房颤２例、安装心脏起搏器者２例、脑梗塞３例、肺气肿6例、肺结核2例，肝硬化或低蛋白血症7例、糖尿病3例、胆道结石3例、腹股沟疝４例、鞘膜积液３例。
1.2 手术方法
取下腹正中切口，暴露膀胱颈部及前列腺，横行交锁缝合二排丝线,结扎前列腺包膜上的血管丛,两排缝线间电刀切开前列腺包膜,包膜下锐性或钝性分离前列腺前侧面和后面。正中纵形切开前列腺组织达尿道粘膜，丝线分别牵引每侧前列腺腺体，用解剖剪紧贴腺体分离尿道，注意避免损伤尿道粘膜，先切除前列腺的一侧叶，再将另一侧叶和中叶一并切除。对中叶大于2.5cm者，通过膀胱前壁戳孔，用左手食指伸入尿道内口作指引并托起腺体将前列腺分离切除。对合并膀胱肿瘤、结石，则需同时作膀胱切开，处理了膀胱腔内病灶后再缝合膀胱，通常无需膀胱造瘘，而少数病人尿道粘膜损伤较大、尤其是膀胱颈部粘膜损伤出血较多时可考虑同时作膀胱造瘘。
2结果
本组97年前手术65例，术中出血量120~960 ml平均225 ml，输血34例，（占52.5％），98年后92例，术中出血量80~550ml平均120 ml，输血10例（占10.7％）。术后尿液清者无需膀胱冲洗，尿管留置时间平均 6天，术后 B超测定剩余尿为 0～30ml， IPSS平均4.5分，生活质量评分 0～ 2分。其中 术后回访3个月～６年，102例（占97.1％）疗效满意，排尿次数、尿量均在正常范围内，出院时测最大尿流率13～21ml/s(平均16.5ml/s)。
本组保留尿道前列腺切除术153例，术中和术后并发症有尿道粘膜损伤105例，膀胱颈损伤12例,精囊损伤5例,术中大量出血2例达500ml，腺体残留1例，膀胱肿块残留1例，术后轻度尿失禁5例，尿道狭窄2例。
3讨论
与传统的开放性手术比较，保留尿道前列腺切除术优点在于保留了完整尿道与膀胱颈粘膜，保留了内括约肌功能，由于直视下切除前列腺组织，不损伤外括约肌，合乎解剖生理特点，大部分不需膀胱冲洗，留置导尿管时间短，无膀胱阵发性痉挛。但前列腺解剖的特殊性及某些术中术后的并发症则成为影响本手术广泛开展的障碍。因此，正确识别和掌握这些并发症的防治方法十分重要。
3.1 尿道粘膜损伤
增生的前列腺尿道段并不是规则的圆管状，该段尿道随前列腺增生而增宽变形，其横切面尿道呈星状，突入增生的腺结节间，故手术时易损伤；其次该段尿道无海绵体，缺少肌层，粘膜脆弱，解剖及牵引时容易将其撕裂,尤其是长期留置导尿或尿路感染者，尿道粘膜水肿、脆弱，容易破损[3]。尿道粘膜损伤后创面出血流入膀胱，容易造成术后出血不止，或堵塞尿管。为了防止损伤尿道粘膜，一定要识别尿道和前列腺组织完全不同的组织形态，了解尿道在增生前列腺组织内的位置和形态的变异。手术时解剖层面要正确，使用剪刀紧沿前列腺表面锐性剥离尿道，保留尿道周围的疏松结缔组织或少许前列腺组织。本组由于尿潴留长期留置导尿及尿路感染病人较多，157例中尿潴留102例，占64.96%，所以尿道粘膜损伤比较多，有105例，裂口0.5～2..5cm，其中两处裂口15例。我们对早期损伤的42例作了修补，以后的63例不作修补。因为尿道粘膜脆弱，尤其尿潴留长期留置导尿管及尿路感染者，术中很容易损伤，且裂口大，修补难，既费时间，又不一定能补好。我们的体会是只要术中创面止血彻底，术后经三腔尿管持续冲洗1～3天即可。尿道粘膜愈合能力强，损伤后不修补与修补两组比较，术后出血量、膀胱冲洗时间、切口愈合、住院时间等经统计学处理差异无显著性意义（P＞0.05）
3.2 膀胱颈部损伤
当前列腺中叶较大特别是伴有粘连时，在向下牵引剥离中叶时，其前方膀胱颈粘膜被牵拉而皱叠变形易误伤，损伤部位均是膀胱颈后唇。本组12例膀胱颈损伤均为中叶突入膀胱腔3cm以上，最大为5cm。在对膀胱颈部损伤处理时，首先是严密止血，我们对7例在前列腺切除后创面出血少，经三腔尿管冲洗尿色较清者，象尿道粘膜损伤一样，不作特别处理，对5例出血多，膀胱冲洗液颜色较红者，用菌状导管作膀胱造瘘，以防术后大出血时血块堵塞尿管。有三例出血较多，通过增加尿管水囊注水，一般注水30ml，牵拉尿管并固定，即可控制出血。
3.3 精囊损伤
精囊位于膀胱后，前列腺上方，前面和膀胱相邻。当前列腺增生，特别是中叶增生时，靠近射精管的近侧部分精囊完全位于前列腺下方，在分离中叶腺体与包膜后壁时，当精囊与包膜后壁粘连时容易损伤精囊。本组有5例精囊损伤。术中分离腺叶后侧面时应紧贴腺体，避免损伤精囊。精囊损伤后可见精囊液溢出，损伤较小时无需处理，损伤较大时可将损伤一侧精囊切除。
3.4 腺体与膀胱肿块残留
保留尿道前列腺切除术由于不作前列腺整块切除，分离腺体时容易残留部分增生腺体，通常又不切开膀胱，容易将前列腺中叶、膀胱肿瘤、膀胱结石、膀胱异物等遗漏或残留。本组残留中叶1例，造成术后排尿困难，遗漏膀胱肿瘤1例，术后反复血尿，均再次手术解决。所以术前详细检查病人非常重要，通过术前B超、CT、膀胱镜等检查，了解前列腺中叶大小、形态，了解膀胱腔内是否有小肿瘤、小结石或其它小病灶。手术中可用手指探测是否有腺体及中叶残留，可疑膀胱腔内病灶时应切开膀胱探查。
3.5 术中出血
由于手术野较深，耻骨后暴露欠佳，特别是肥胖者，耻骨后脂肪层较厚。且耻骨后由阴茎背静脉回流经前列腺前方及两侧形成三个易撕裂静脉丛，在缝扎前列腺包膜过程中较易引起耻骨后静脉丛的严重出血，而出血点深，止血很困难[4]。本组 2例出血达500ml。故对肥胖患者，耻骨后脂肪层和包膜血管前脂肪层厚，可先小心剪除耻骨后脂肪层，轻柔地推开清除包膜血管前脂肪层，清晰地暴露血管丛，便于直视下缝扎。前列腺两侧的外侧静脉丛的血管较粗，管壁脆，交错呈网，支持组织疏松，血流丰富，损伤出血量大，缝扎前列腺包膜过程中，对该位置特别小心缝针针距应在1.0～1.5cm，针距太宽在结扎时容易静脉丛撕裂，引起难以控制的出血，缝针深度应穿过包膜全层，要交锁缝合，保证缝扎范围的血管全部被阻断，切开前列腺包膜不能超过横行的交锁缝合包膜血管范围。
3.6 术后尿失禁
本组5例出现术后轻度尿失禁，均在拔除尿管后1~2周内症状消失。由于该手术方法是直视下操作，不会损伤外括约肌，并完整保留内括约肌功能。术后尿失禁的原因主要有：(1)术前逼尿肌不稳定。BPH常引起膀胱逼尿肌功能变化，包括逼尿肌不稳定(DI)和膀胱顺应性改变。就BPH而言，DI是引起尿频、尿急、紧迫性尿失禁等前列腺症状群的主要原因[4]。术后膀胱颈梗阻的解除，有利于DI的改善和尿失禁症状的消失；(2)由于前列腺窝局部炎性水肿刺激对括约肌关闭机制的影响，术后短时间内尿失禁即可恢复[5]。
3.7 术后尿道狭窄
术中前列腺尖及部分中叶组织残留再增生、反复尿路感染，可导致术后尿道狭窄，引起排尿困难。本组2例术后排尿困难，1例为前列腺尖部腺体残留引起，1例为术后反复尿路感染引起。手术切除前列腺后应常规用手指尖检查膀胱颈及前列腺尖，要清楚摸到光滑的包膜，尿道表面和尿道后壁与前列腺包膜后壁之间只有少许前列腺组织，这样增生腺体切除较完全，解除膀胱出口梗阻疗效较好。同时对术前、术后反复尿路感染者应用有效抗生素控制感染。
作者单位：314200 浙江省平湖市第一人民医院泌尿外科
参考文献
1 Dixon AR,Lord PH ,Madigan MR. Madigan prostatectomy. J urol.1990;144:1401.
2 王伟高,沈熙渊,魏克湘等. 耻骨后尿道外前列腺切除术.中华泌尿外科杂志1993;14(4):293.
3 梁国根,冯刚.改良Madigan前列腺切除术的并发症及防治.中华泌尿外科杂志,1998,19:672-674.
4 王健,李生祥,马本清,等.耻骨后保留尿道前列腺切除术67例报告.临床泌尿外科杂志,1995,10:88-90.
5 邓春华,郑克立,梅骅.前列腺增生症引起的膀胱逼尿肌功能变化.中华泌尿外科杂志,1997,18:116-118.
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