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保留尿道前列腺切除术 54例报告
平湖市第一人民医院 章大钧 王根法 李显明
传统的前列腺切除术均将前列腺段尿道连同前列腺作整块切除，因此术后出血、感染、疼痛、尿道狭窄等并发症较多，恢复也较慢。Madigan 提出保留尿道前列腺切除术可避免上述缺点和并发症[1]。我院从1994年2月～1996年10月对54例前列腺增生患者施行了保留尿道的前列腺切除术，现报告如下。
临床资料
1 一般资料：本组54例，年龄56～82岁,平均68岁。病程 1～20年，平均5年6个月；54例均有典型的前列腺增生临床表现。直肠指检：前列腺增大Ⅰ度10例，Ⅱ度28例， Ⅲ度16例。Ｂ超检查前列腺最大径为4.2～6.6 c m，平均4.8 cm。残余尿量大于60 ml 38例，尿潴留28例，肾积水及肾功能不全5例，尿路感染19例，高血压或冠心病9例，肺气肿或肺心病9例，糖尿病3例，腹股沟疝3例。
2. 手术方法 置三腔导尿管，取下腹正中切口，暴露膀胱颈部及前列腺，4号丝线横行二排缝扎前列腺前方血管丛,每排5～7针，结扎后两排线头暂不剪除，在两排缝线间横形切开前列腺包膜达腺体表面,包膜下钝性分离前列腺前面、两侧面和后面。正中纵形切开前列腺组织达尿道粘膜，丝线分别牵引每侧前列腺腺叶，手指探测导尿管位置，用解剖剪紧贴腺体分离尿道，注意避免损伤尿道粘膜，先切除前列腺的一侧叶，再将另一侧叶和中叶一并切除，也可将另一侧叶和中叶分别切除。分离尿道时如有尿道粘膜损伤，可用5－0肠线修复（裂口0.5～1.0cm者修补1～2针即可，损伤较小时也可不缝）。腺窝有出血时可直视下缝扎止血。尔后将前列腺包膜上原两排缝线对应结扎，耻骨后置橡皮引流管引流，无需膀胱造瘘。回病房后尿液较清者无需冲洗膀胱，如尿液为淡血性时可经三腔导尿管持续或间歇冲洗膀胱1～2天即可转清。耻骨后引流管2～3天后拔除，三腔导尿管通常3～6天后拔除。手术时间55～120mim.平均80mim；出血量平均250ml，输血量0～400ml，平均280ml。
2结果：52例病人拔除导尿管后即能正常排尿，且排尿通畅，仅3例有少量始未血尿，6例有尿频、尿痛现象，1～2天后自行消失。1例拔除导尿管后发生排尿困难，与尿道粘膜损伤出血有关，经重新留置导尿1周后恢复正常排尿。1例拔管后发生尿失禁，2周后恢复正常。本组18例（34.6%）在术中有不同程度的尿道粘膜损伤，6例裂口在0.5cm以下，未作修补，9例裂口0.5～1.0cm，修补1～2针，术后未影响疗效；1例裂口约2cm，1例有两处裂口，1例粘膜被撕脱1小块，这3例修补后仍有尿液溢入耻骨后间隙，术后耻骨后引流液较多，每天约100～300ml，2～3天后引流液自行消失。49例（占90.7%）术后隨访3月～2年，排尿次数、尿量均在正常范围内，无排尿困难、尿失禁等现象。
讨论
1. 保留尿道前列腺切除术的优点：本术式术中、术后出血明显减少，本组54例无术后大出血发生。由于保留了完整的尿道粘膜，使膀胱腔与手术区隔开，手术区出血不会流入膀胱腔内，术后膀胱腔内无需冲洗，即使手术中尿道粘膜破损，以修复后，渗入膀胱腔内的血液也不会很多，通常冲洗1～2天即可。而且在泌尿系统感染时，带菌尿液也不会漏入切口，切口感染率明显下降。由于术中未作膀胱颈部缝合，术后又不用牵拉导尿管，故不会出现膀胱阵发性痉挛，病人术后比较舒适，常不需用解痉剂及镇痛剂；拔管后尿频、尿痛、排尿不适等也明显减少，病人术后恢复较快。
2.手术适应证：前列腺增生造成明显的排尿困难、残余尿增多，甚至尿潴留，肾积水，一般都为手术适应证，尤以两侧叶增生更适合采用此术式。伴有中叶增生、突入膀胱腔内2cm以下者常能顺利切除。但中叶增生为主，突入膀胱腔内2cm以上者，切除较困难，选择时应慎重[2.3]。经微波、射频等治疗无效者，应于治疗后半年方可行此手术。本组有4例为射频治疗无效者，用本术式完成了前列腺切除。前列腺切除或经尿道电切术术后复发者及前列腺癌应列为禁忌证。
3. 术中注意事项：⑴防止出血。缝扎前列腺血管以及妥善缝扎前列腺静脉丛是防止术中出血的关键。由于手术野深、操作不便及某些患者前列腺包膜前脂肪层较厚，且有丰富的静脉丛，缝扎时易造成出血，可先用直角钳分离并结扎、离断脂肪组织及血管丛，清楚地暴露出前列腺包膜，再两排缝扎前列腺包膜血管，可有效防止盲目缝扎造成的出血。⑵避免损伤尿道及膀胱颈部粘膜。由于前列腺段尿道不是规则的圆管状，且粘膜薄而脆弱，尤其是长期尿路感染或留置导尿者，尿道粘膜充血水肿，术中容易损伤。避免损伤尿道粘膜的关键在于分离尿道时不能用钝性分离，而必须用解剖剪紧贴前列腺组织锐性分离尿道。边解剖边牵引前列腺腺体。若术中发现尿道及膀胱粘膜损伤时可用5－0肠线修补1～2针，术后冲洗膀胱1～2天，尿液即可以转清。⑶中叶切除。以往认为前列腺中叶增生不是本术式的适应证[1.2]。但近年来有些学者认为前列腺中叶突入膀胱腔2cm以下常能顺利切除；超过2cm但小于3cm，只要仔细操作，仍可完成手术[3.4]。本组有4例中叶突入膀胱腔内达3cm，2例未损伤膀胱粘膜，2例虽损伤膀胱粘膜，经修补后并不影响疗效。手术中应注意在两侧叶后中线离断后，暂不切下侧叶，利用牵引线双侧同时向下前方牵引，手指钝性分离中叶后面，而其前面与膀胱粘膜间则用解剖剪紧沿前列腺组分离，一般可完整切除中叶。
参考文献
1 Dixon AR,Lord PH ,Madigan MR. Madigan prostatectomy. J urol, 1990;144:1401.
2 王伟高,沈熙渊,魏克湘等. 耻骨后尿道外前列腺切除术.中华泌尿外科杂志1993;14(4):293.
3 洪声涛，高成龙，赵志红，等.Madigan 前列腺切除术.中华泌尿外科杂志.1994,15(3):187.
4 郑 强,吕文成,张玉梅.改良 Madigan 前列腺切除术50例体会.中华泌尿外科杂志.1995,16(12):734.
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